庄内余目病院創傷ケアセンター■糖尿病,動脈硬化,壊死,潰瘍,腐る,足,静脈
2015年12月7日更新

壊死,潰瘍,足,傷治らない

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    創傷ケアケーススタディ:外傷性壊疽性膿皮症
    壊疽性膿皮症は診断、治療が大変難しい症例です。
    外傷から始まった壊疽性膿皮症のケーススタディを5件ご紹介します。
    抄訳
    慢性的壊疽性膿皮症は珍しい疾患で、誤診されることが多い。壊疽性膿皮症は病理の特徴が乏しく、臨床的に診断されることが多い。特に壊疽性膿皮症に関連する全身性疾患がない場合、診断が難しくなる。治療のミスや治療の遅れは患者のためにならない。これらの創傷の理想的な管理は壊疽性膿皮症が外傷から始まる事がある、という事を理解する必要がある。筆者は外傷から始まった5つのケーススタディーを紹介する。
    壊疽性膿皮症は皮膚の珍しい壊疽で進行は急速であり、辺縁が紫色で痛みを伴う創傷である。創傷は蜂窩織炎で囲まれた膿疱で始まることが多く、特徴的な潰瘍に急速に変わることが多い。下肢に現れることが多いが、他の皮膚部分、粘膜に現れることもある。壊疽性膿皮症は全身性疾患と関連して現れることが多い。一番一般的な疾患は、腸疾患、関節炎、肝炎、骨髄炎、骨髄増殖性疾患である。さらに、壊疽性膿皮症は全身性疾患があるなしに関わらず、外傷と関連して起こることが多い。つまり外傷が起こった部分から創傷が始まるのである。壊疽性膿皮症の診断は除外によって行われるが、病因はわかっていない。組織病理の特徴によって、診断はできないが、生検は他の病気を排除することには役立つ。好中球性皮膚症として壊疽性膿皮症は真皮に好中球浸潤が顕著に見られる。誤診は珍しくない(10%にいたる)。不適切な治療で治療が害を及ぼす治療になる可能性がある。正しい治療としては全身性コルチコステロイド、又は免疫抑制薬が多く使われている。次の外傷性壊疽性膿皮症の5ケースは慢性創傷の診断において、外傷性の創傷を重要視する必要性を示唆している。外傷性壊疽性膿皮症を認識することによって、取り返しのつかない誤診を防ぐことができる。
    ケース1
    58歳男性 右下肢の創傷。ボートに乗っているときに起こった外傷。 治療経過:生検、サリドマイド100mg 1日2回、プレドニゾロン60g 1日1回、治癒の兆候が見られた時点でプレドニゾロンを2ヶ月にわたり、徐々に減量。
    ケース2
    86歳女性 アルツハイマー病。 右足首に3-4週間にわたる慢性創傷。創傷に打撲の跡がみられたため外傷が疑われた。 治療経過:セファドロキシル 500mg 1日2回、培養、プレドニゾロン 10mg 1日1回→プレドニゾロン 20mg 1日1回とメトトレキサート 5mg 週1回、コンプライアンスが悪かったため、メトトレキサートは中止。創傷が

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    レントゲンの撮影自体は医師や看護師が直接行うことはありませんが、それぞれの病変にどの像が必要かを判
    断できることは非常に重要です。
    米国における足部レントゲンのスタンダード撮影方法
    初診時と術後又はその後の悪化時の足部の状態変化を確認するために、同一方向からの撮影により、画像の変
    化を見比べることが重要となる。
    そのために、立位又は座位にて足部に荷重をかけた状態で3 方向からの撮影を行う。
    3 方向からの撮影:
    第1~5 趾、中足骨等が重ならないように、寝たきりで無い限り立位又は座位で足部に荷重をかけ、同一方向、同
    一体位での撮影を行うことにより小さな変化を確認でき、全ての骨の変化を見る事が可能となる。
    傷の直下がすぐ骨となっていれば、小さい潰瘍でも骨まで到達していることが考えられる。
    足部のレントゲン撮影時はルーティンで3 方向の撮影を初診時、術後、悪化時に行うべきである。
    前方15 度から撮影
    外側90 度横から撮影
    外側45 度から撮影

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    米国におけるオーソティクスの現状
    米国では処方箋なしで買えるオーソティクスはドラッグストアのフットケア売り場、スポーツ用品店の靴売り場で主に販売されている。 踵に痛みがある人、足の裏に痛みがある人、スポーツのパフォーマンス効果を高めることを目標とする人などが主な購買者である。主な販売元は
    Dr. Scholl’s, Langer, Spenco, Powerstep, Superfeetなどである。
    米国においてオーダーメードのオーソティクスの処方箋を書ける物は足病外科医と一般医であるが、一般医は足の分野には精通していないため、足病外科医、または整形外科医が処方箋を書くことが多い。
    処方箋の内容は糖尿病患者の足の保護目的のオーソティクスの製作内容の精細な指示を含む。
    保護目的のオーソティクスは3層になっており、素材はプラスタゾート(表層:足に当たる部分)、Lynco(中間層)、EVA(底層)などであることが多い。足趾の切断歴、中足の切断歴のある患者には切断された部分にプラスタゾートの詰め物が入るように処方する。
    足の裏や足趾先に胼胝ができたり、創傷歴がある患者には、足の圧が高い部分を少しオーソティクスが薄くなるように細工をするように処方をする。このタイプのオーソティクスは糖尿病靴と共に米国の高齢者向けの保険(メディケアで)で支払われる。
    糖尿病患者以外にもオーソティクスの適応患者はたくさんいる。足底筋膜炎のある患者、外反母趾のある患者、外反母趾の術後で外反母趾再発予防を望む患者、偏平足の痛みがある患者、スポーツのパフォーマンス向上を目指す人にはよくオーダーメードのオーソティクスが作られる。素材はプラスチックまたはカーボンで、その上にトップカバーとしてEVAやスペンコの素材を使うことが多い。オーダーメードのオーソティクスは足病外科医だけがオーソティクスの製作工場にオーダーできるものではなく、整形外科医、理学療法士などもオーダーができる。
    注:米国ではオーソティクスとインソールは同義で使われることが多い。
    保護目的のオーソティクス例
    オーダーメードのオーソティクス例 ミレニア3DOシステムにより作製
    株式会社ミレニアへのリンク: http://www.millennia-corporation.jp/insole/index.html

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    創傷ケアケーススタディ:膿疱性皮膚炎
    黄色ブドウ球菌による膿疱性皮膚炎のケーススタディを紹介します。
    プレゼンテーション
    コントロール不良のインシュリン依存性糖尿病の51歳ヒスパニック系女性。左足に潰瘍あり。
    1ヶ月前に虫刺されに似た軽く痒みを伴うエリマトーデス皮疹を発症し、それが次第に拡大して破裂、潰瘍となる。
    それから数日間で潰瘍の発赤、腫脹、皮膚の緊張は増し、膿がでるようになった。コンサルに来院する2 週間前
    に患者は発熱と悪寒で1 日入院。退院時経口のlevofloxacin とclindamycin を処方され、毎日の洗浄とドレッシン
    グ交換を指示された。
    患者は1987年にインシュリン依存性糖尿病と診断され、それ以降インシュリン注射と数種類の血糖降下剤を投
    与されている。しかし異常な血清グルコース値が示すとおり血糖コントロールは悪い(136-374mg/dL。正常値は
    65-115mg/dL)。患者は以前2003年11 月にも入院しており、そのときは発赤、疼痛、腫脹を伴う右下肢前面の
    潰瘍があった。患者は平熱で白血球数も6000 と正常だった。しかしながら血液培養の結果Oxacillin に感受性の
    ある黄色ブドウ球菌が検出された。そしてclindamycin とlevocloxacin が投与され、4 日後に著明な改善が見られ
    たため退院した。
    患者は脛部、腕、臀部、腋など身体の様々な部分に膿胞やかぶれを頻繁に発症している病歴があり、時には
    その治癒後色素沈着を起こしている。
    身体所見
    身体所見の結果は平熱、肥満、ヒスパニック系女性。頭部、頚部、胸部、腹部、背部、上肢は正常範囲内で、リン
    パ節腫脹は無し。皮膚の検査では左足前部下方に2cm の輪郭が明瞭な深い潰瘍(図1)があり、漿液性の膿が
    認められる。潰瘍部は厚く粘着性の硬化した壊死の皮膚と混ざった黄色いフィブリンで顕著に覆われている。
    潰瘍の縁は硬化して紫色になっており、紅斑に囲まれている。幾つかの硬化状になった色素沈着があり、直径約
    1.5~2.5cm、両足に顕著に見られる(図2)。仙骨部や左腋窩部にも同様の色素沈着は見られるがそれほど顕著
    ではない。右上腕部には乾燥した3mmの膿胞あり。
    図1 図2


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