庄内余目病院創傷ケアセンター■糖尿病,動脈硬化,壊死,潰瘍,腐る,足,静脈
2015年12月7日更新

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足の切断回避



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    130
    The Symposiium on Advanced Wound Care
    Spriing 2009
    毎年春・秋の2回開催される米国最大の創傷ケアの学会で、創傷ケアの最新技術、被覆剤などの情報を入手することができます。
    今回は2009年春に訪れた時の記録をご紹介します。最新の開催日に関してはhot_topics/hot5.htmをご参照ください。
    2009 年4 月26 日-29 日テキサス州ダラスにて開催された、創傷ケアに関する学会としては、米国最大の学会に行ってまいりました。今年のトレンドは「陰圧吸引」です。
    90 パーセント以上のマーケットを握るといわれるKCIという
    会社のVAC というブランドが、米国ではスタンダードになり
    つつあり、「バック」といえば、KCI の製品をみな思い浮かべ
    るというほどの強さを誇っています。
    原理は「悪いものは、吸い取ってしまおう。」という大変簡単
    なもので、追随する業者が現れるのも納得がいきます。
    10 社が陰圧吸引の製品をブースで紹介していました。
    各社の製品の違いは創傷部分に当たるフォームの種類、形状の違い。スミス&ネフュ-の売りは以前は創傷部分にあたる部分が、ガーゼのようなものでできており、KCI のフォームよりつけやすいというものであり、実際に使ってみると、フォームを創傷の形に切る作業がない分、時間の節約になりました。
    しかし、この会社もKCI の強さに屈したのか、新製品はフォームに変わっていました。

    スミス&ネフュ-のもうひとつの売りは保険請求の違い
    にあります。
    KCI は1 日単位で保険請求をしており、1 日使用で
    約1万円といわれています。
    スミス&ネフュ-は機械部分に吸引が実際に行われ
    ていた時間を記録する機能があり、時間単位で保険
    請求をするそうです。
    実際にKCI より安くなるのか、と聞いてみたところ、
    たくさんスミス&ネフュ-の製品を使ってくれる病院は、時間単位が安くなり、余り使ってくれない病院は
    時間単位が高くなるので、一概にはいえない、という回答でした。
    陰圧吸引の難しさは、いかにフォームを覆うフィルム
    に空気もれがないか密閉する点にあり、足の指の間
    の創傷などは、工夫をしてフィルムをはらなければな
    りません。

    糖尿病性足治療の今 What era are we in treating diabetic foot
    李家 中豪(りのいえちゅうごう)医師
    米国足病医学学会
    公認専門医
    ミレニア・ウンド・マネジメント㈱ メディカル・ディレクター
    メソジスト病院足病外科部長
    メソジスト病院創傷ケアセンター開設センター長
    糖尿病患者の約15%は、その生涯において糖尿病性足潰瘍を発症し、毎年2.5%が発症している。
    適切な治療を受けなかった糖尿病性足潰瘍には 切断を含む深刻な合併症のおそれがある。 実際、糖尿病性足潰瘍を患った患者の 14%から24%は切断を必要としている。
    米国における全ての下肢切断の約60%は 糖尿病患者であり、 そのうち85%は足潰瘍が原因である。
    しかし、糖尿病性足潰瘍の第一原因は中足骨などの突出した骨部分にかかる反復的、過度の圧である。

    そして、糖尿病患者における下肢切断率は 非糖尿病患者の10倍である。 Additionally, the
    4週間たっても治癒しない創傷は、 切断など深刻な結果につながる事が あるということを熟慮しなくてはならない。
    • 高血糖の管理不良
    • 糖尿病の罹患期間
    • 末梢血管疾患
    • 盲目または視力障害
    • 慢性腎疾患
    • 高齢
    • 末梢神経障害
    糖尿病性足潰瘍の全てを予防することはできませんが、 予防・管理プロトコルを通して慢性創傷の発生率や罹患率を 減少させることは可能です。
    • 構造的な足の変形
    • 外傷及び合わない靴
    • 胼胝
    • 糖尿病性足潰瘍または切 断の既往
    • 長期にわたる圧迫の増大
    • 関節可動域の制限
    糖尿病性足潰瘍の危険因子: 全身もしくは局所の問題

    切断の危険因子 糖尿病患者における下肢切断率は非糖尿病患者の15から40倍にものぼり、 依然として糖尿病患者の大きな問題となっています。 切断の危険因子は糖尿病性足潰瘍のそれと似ていて、以下のようなものが含まれます。
    •末梢神経障害
    •末梢動脈疾患
    •感染
    •糖尿病性足潰瘍または切断の既往
    •構造的な足の変形
    •外傷

    •シャルコー足
    •視力障害
    •血糖コントロール不良
    •高齢
    •男性
    •黒人またはヒスパニック系人種

    •下肢切断の最も大きな指標は過去の切断歴である。
    •下肢潰瘍もしくは下肢切断の既往がある患者には、
    更なる潰瘍、それに続く下肢切断のリスクが高い 。
    最大34%の患者が、当初の創傷治癒後1年以内に新たな潰瘍を発症し,5年後には70%が新たな潰瘍を発症している 。
    糖尿病足の創傷ケアにおける コンセンサス会議 Consensus Conference on Diabetic Foot Wound Care
    •米国糖尿病学会による糖尿病性足創傷ケアのコンセンサス開発会議が1999年4月に開催された。
    •糖尿病性足創傷の治療に関して、出席者が同意したのが、
    「切断などの悪い結果につながる、
    4週間以上治らない創傷には
    注意が必要である。」
    糖尿病性足潰瘍の治癒 Successful Healing of Diabetic Foot Ulcers
    •足潰瘍を持つ糖尿病患者に対する大規模な前向き多施設治験が続いて実施された。
    •12週間で完全に治癒することができるかを予想する、4週間目の治癒率をアセスメント。
    •203名の患者を含む治験の結果は
    「最初の4週間の治療で潰瘍の大きさが半分に
    減少しない患者は、適当な期間での創傷治癒が
    見込める可能性は少ない。」
    18
    4週間が経過した糖尿病性足潰瘍の 治癒に関する研究 Continuing Research: Healing of Diabetic Foot Ulcers After 4 Weeks
    治療4週間目で創傷の閉鎖が53%に満たないものが
    従来の療法で治癒する可能性は大変低い。
    12週間の間に潰瘍が治癒した患者の割合患者(%)
    4週間目で創傷面積縮小率が53%以上
    4週間目で創傷面積縮小率が53%未満
    一般的に、糖尿尿患者における下肢切断後の生存率は非糖尿病患者よりも低く 、切断3年後と5年後の生存率はそれぞれ50%と40%、最も大きな死亡原因は心臓血管疾患である 。
    •全身性感染症の兆候
    •血流不全
    •骨髄炎
    •壊死または壊疽の存在
    •経験不足の外科医
    •近位の感染症
    切断になった理由
    エビデンス Where is the evidence
    系統的評価とメタ分析
    無作為化二重盲検比較試験
    コホート研究
    ケース比較試験
    症例シリーズ研究
    症例レポート
    アイデア、編集、意見
    動物リサーチ
    イン・ビトロリサーチ
    • 米国におけるケアの質の系統的レビューを見ると、 30~40%の患者はエビデンスに基づいたガイドラインに則った 治療を受けておらず、また20~30%の患者に対する治療は 不適切、不要、または潜在的に危険なものであることがわかった。
    • これらのデータによると、どうやら治療ガイドライン導入に対する障害、 そして研究者と臨床現場の間にギャップのあることが明らかになった。
    アセスメント 既往歴と身体所見 全身
    • 糖尿病の罹患期間及び血糖コントロールの良否
    • 併存疾患の有無 (末期の腎臓疾患、肺疾患、高血圧、高コレステロール症、高脂血 症、心筋梗塞、 一過性脳虚血発作、狭心症、心臓弁膜症など)
    • ラボ検査
    • 総血球数及びクレアチニン/血中尿素窒素 ・ HbA1c
    • 脂質プロフィール ・ プレアルブミン
    • 栄養状態問診
    • QOL問診
    • 禁煙 神経系検査: 128-Hz音叉による振動の受容及び10gモノフィラメント検査
    血管系検査: それぞれに適応した階層手法を用いて実施する。
    1.脈の触診、ABI及び(または)TBIの実施
    2.血流不全が疑われた場合、セグメンタルプレッシャー、SPP皮膚灌流圧、TcPO2の実施
    3.血管外科にコンサルし、介入が必要と思われる患者にアンギオグラフィーの実施
    画像診断
    •アンギオグラム、
    •二重超音波,
    •MRA
    •炭酸ガスアンギオ、
    •CTアンギオなどは初回スクリーニングとしては勧められないが、血流不全が 疑われる患者に対しては必要な診断法である。 脈触診、ABI,TcPO2が正常な患者104名の観察的調査をしたところ、動脈造影の結果、99%は著明な血管病変による創傷が見られた。 したがって、難治性創傷のある糖尿病患者においては、臨床的に血管疾患が強く疑われる場合、動脈疾患の評価を考慮すべきであると結論づけられた。
    足部及び潰瘍評価
    • 診断
    • 創傷の発症原因、創傷再発の既往、過去の創傷治癒時の問題
    • 過去の診断検査、治療法とその反応
    • 創傷が患者に与えた機能的影響
    • マイナスとなりえる治療プランを見極めるに十分な既往歴の記録
    • 胼胝などの皮膚変化、筋骨格系の変形、筋消耗などのアセスメント
    • 部位、形、サイズ(長さ・幅・深さ)などを含む潰瘍の特徴を記録
    • 空洞内のゾンデ挿入、骨に達しているかのテスト
    • 創傷縁、創傷面、創傷底、創周囲の皮膚、浸出液の状態
    • 壊死、創傷が関連した疼痛の有無
    知りたいことは? What do you want to know?
    現病歴
    既往歴?足潰瘍の発症要因
    身体
    所見
    現病歴 History of present illness.
    難治性創傷の罹患期間は臨床的に治療パスウェイの決定要因になるか?
    はい
    いいえ
    true
    false
    28
    足潰瘍の発症要因
    神経障害
    足変形
    足底への高い圧
    血糖コントロール不良
    糖尿病の長期罹患
    男性
    身体歴 Physical history
    創傷の深さを知ることは、創傷のサイズを知ることより重要である。
    質問
    Question?
    はい
    いいえ
    yes
    no
    30
    創傷の深さが死亡率に関わる Wound Depth will determine the mortality rate.
    骨髄炎 ‐創傷が骨に達するということは、
    骨髄炎の診断になる。
    31
    Osteomylitis- probing to bone is a diagnostic for Osteomylitis.
    Probe to bone
    Ulcer area
    ESR > 70 mm/h
    骨髄炎の診断 The Diagnosis of Osteomyelitis
    身体及びラボ所見
    PE and Lab Findings
    骨髄炎:病理病態 Osteomyelitis: pathophysiology
    軟部組織感染
    Soft tissue infection
    骨膜損傷 Periosteal damage
    ハバース系から進行
    Extension via Haversian systems
    骨髄への影響
    Involvement of medullary bone marrow
    骨膜ストリッピング 隣接骨の壊死 付加骨膜の反応
    Periosteal stripping
    Underlying bone necrosis
    Overlying periosteal reaction
    急速な感染拡大
    Rapid spread of infection
    33

    骨髄炎の診断 Osteomylitis diagnosis
    骨が露出していたり、ゾンデ挿入時に簡単に骨に触れるような潰瘍は、骨髄炎を併発している可能性が高い。
    糖尿病における圧迫性創傷 踵骨の骨髄炎、MRSA感染
    既往歴
    1.患者は53歳女性、インシュリン依存型糖尿病で、平成12年11月2日より右踵部に圧迫性創傷をもつ
    2.創部は悪化し続き、整形外科医より、膝下切断を薦められる
    3.患者は既に5年前、左膝下切断を施行されている
    創傷ケアセンター初回受診時の状態
    褥瘡の発症過程 Development of pressure wound
    外科切除術後、ウォームアップ療法1日目
    治療2週間後-PRP therapy
    Skin graft procedure

    創傷の区分システム: テキサス大学のシステムが勧められる。診療報酬には
    ワグナーシステムが必要な場合も。予後見通しは解剖学的に深い創傷に関連する。
    等級
    病変

    開放病変なし:変形や胼胝の存在がある場合も

    表面の潰瘍

    腱、関節包に達する深い潰瘍

    膿瘍、骨髄炎、関節炎などを伴なう深い潰瘍

    局部壊疽-前足部または踵部

    足全体の壊疽
    深部スペースに膿瘍が見られない限り、あらゆる感染した潰瘍に対して近位及び遠位に伸ばすよう切開を入れ、下にある腱及び骨構造をチェックする。
    この時血流供給にダメージを与えないよう注意する。
    .感染・虚血の存在
    創傷の深さ




    A
    潰瘍病変発症前または後で、完全に上皮化。
    表面の創傷。腱、骨、関節包への影響なし。
    腱または関節包に達する創傷。
    骨または関節に達する創傷。
    B
    潰瘍病変発症前または後で、完全に上皮化。
    感染あり。
    表面の創傷。腱、骨、関節包への影響なし。
    感染あり。
    腱または関節包に達する創傷。
    感染あり。
    骨または関節に達する創傷。
    感染あり。
    C
    潰瘍病変発症前または後で、完全に上皮化。
    虚血あり。
    表面の創傷。腱、骨、関節包への影響なし。
    虚血あり。
    腱または関節包に達する創傷。
    虚血あり。
    骨または関節に達する創傷。
    虚血あり。
    D
    潰瘍病変発症前または後で、完全に上皮化。
    感染及び虚血あり。
    表面の創傷。腱、骨、関節包への影響なし。
    感染及び虚血あり。
    腱または関節包に達する創傷。
    感染及び虚血あり。
    骨または関節に達する創傷。
    感染及び虚血あり。
    感染
    • 典型的な兆候: 発熱、疼痛、発赤、腫脹
    • 2次兆候: 浸出液、治癒の遅延、不良肉芽、肉芽の色の悪化、悪臭、 創傷底のポケット、創部崩壊
    • 骨に達する
    • 骨髄炎が疑われる場合、第2のマーカーは血沈速度とC反応タンパク
    • 勧められない事項:評価方法としての通常の培養。 ただし適切な抗生剤選択の為に必要な場合を除く。

     

    感染除去 Debug
    糖尿病患者にとって感染は、非糖尿病患者と
    比べてより深刻な問題である。
    糖尿病足の感染は数種類のバクテリアに同時
    感染していること度々見られ、それら急速に拡大
    しやすく、組織に甚大なダメージを与える。
    創傷または感染の既往歴には、発症時期、罹患期間、感染前の外観が含まれているべきで、潰瘍の深さまたはサイズ、排膿量、腫脹の度合い、色、悪臭の有無、感染範囲を評価する。
    感染の臨床兆候
    感染の重度
    創部からの膿なし。炎症の兆候もなし。
    感染なし
    炎症の兆候(膿、紅斑、疼痛、敏感、温感、硬化など)が2点以上あるが、蜂窩織炎・紅斑の範囲は潰瘍部から2cm以内で感染は皮膚または浅部皮下組織に限られる。
    他の局部の問題や全身状態への影響はなし。
    低度
    全身状態が良好で代謝も安定している患者において上記の感染兆候が当てはまり、次に上げる項目に
    1つ以上当てはまる:
    2cm以上の蜂窩織炎、リンパ管線条、浅在筋膜以下への拡大、深部組織内膿瘍、壊疽、筋肉、腱、関節または骨への影響
    中度
    感染の全身または代謝への影響(発熱、悪寒、頻拍、低血圧、意識混濁、嘔吐、白血球増多、アシドーシス、重度の高血糖、または高窒素血症
    重度
    糖尿病足の感染 DIABETIC FOOT INFECTIONS
    •切断の恐れがある糖尿病足の感染には2cm以上広がった蜂窩織炎がある 。
    •他の臨床的症状として、熱発、浮腫、リンパ管炎、高血糖、白血球増多、虚血がある:しかしながら、相対的に重度の感染がある糖尿病患者にはこれらの兆候・症状が無い場合もある 。
    •骨や関節まで達している潰瘍がある場合は、骨髄炎である可能性が高い 。
    著明な感染がある糖尿病患者の約50%には全身兆候(熱発や白血球増多)が見られない。
    • 感染の唯一の兆候が説明がつかなかったり手に負えない高血糖であることが多い。
    • ラボ検査には血算、血液培養、糖化ヘモグロビン、空腹時血糖、血沈、尿分析などがある。患者の状態や併存疾患を考慮して、他の試験も実施する必要がある。
    より正確な結果が得られるため、表面のスワブ培養よりは、掻爬もしくは生検による組織標本が望ましい。
    放射線診断
    • 単純レントゲン
    • 骨髄炎が疑われる場合(特に創傷が骨に達している場合)は
    • MRIにて骨髄炎の診断
    • 他の診断法として、セレテックもしくはインジウム白血球スキャンが含まれる。 3相骨スキャンは特異度に欠けるが、他の検査と併用することが可能。
    56歳 男性 56 y/o male
    •難治療の糖尿病性足潰瘍、発症6ヶ月。
    •地元の足専門医による創傷ケア受診中
    •1日1回ウンドジェル処置
    •仕事はトラック運転手でそれほど歩行しない。
    除圧 Pressure Relief/Off-loading
    •糖尿病性足潰瘍に対する圧の低減は治療に不可欠である。
    •正しい除圧は受傷を防止し、治癒を促進する。これは、下肢の感覚が低下したり損失している糖尿病患者にとっては特に重要である。
    除圧 Off loading
    •除圧の方法は創傷の部位や重度、そして患者がそのやり方を守れるかなどを考慮して決定する。
    •適切な除圧方法を用いれば、創傷の予防、減少が可能となる。
    •除圧は創傷が治癒するまで行い、できればその後数週間は継続して十分完治させることが望ましい。徐々に少しずつ荷重を元通りにしていくことは、潰瘍再発のリスクを下げることにもなる。
    •除圧の方法に関わらず、創傷が完全に治癒するまでは専用のもの以外の靴を履くべきではない。また、潰瘍発症の原因となった合わない靴は二度と履くべきではない。

    除圧 Off loading
    Off loading
    踵骨に骨融解。 MRIで骨髄炎がある
    近くの創傷ケアセンターで一ヶ月の入院と抗生物治療を受けた後も創が治らない
    患者情報
    IV antibiotic therapy one month
    •80歳 女性 糖尿病 歩行可
    •独居
    •右膝人工関節
    •左足第5中骨足切断
    •動脈硬化有

    糖尿病足感染の外科的管理:足部の血管解剖学 Surgical management of diabetic foot infections: vascular anatomy of the foot
    足部の外科的介入時、不適切な箇所に切開を入れると周辺組織の壊死につながり、また創傷閉鎖がより困難となる。そのため足の血管解剖学を十分理解することが重要である。
    .
    足部のアンギオサムは(1)足背動脈/足背第一中足骨動脈、(2)後脛骨動脈の踵部分岐、(3)腓骨動脈の踵部分岐、(4)内側足底動脈、(5)外側足底動脈に分割される。
    内側足底動脈の浅部分岐、内側足底動脈の深部分岐、外側足底動脈は、それぞれ足底面の内側、中央、外側に血流供給していると結論づけられた。
    加えて、総足底趾動脈及び個々の動脈は前足部の足底面へ、そして後脛骨動脈及び腓骨動脈の踵部分岐は踵部へ血流供給している。
    糖尿病足感染の外科的管理:足部の血管解剖学

    内側足底動脈は浅枝と深枝の2つの大きな分岐を作る。
    The medial plantar artery gives off two main branches, the superficial and deep branches.
    浅枝 Superficial 内側足底動脈から派生した浅枝は、舟状骨(しゅうじょうこつ)・楔状骨(けつじょうこつ)関節に向かって斜めに伸び、内側及び外側の終末枝となる。そして内側分枝は楔状骨と第1中足骨の上部境界線をたどって、中足部の内側足底面に到着し、内側足底動脈の深枝及び第一足底中足動脈(外側足底動脈の分枝)に合流する。
    その後、第1趾の隙間の近位にある足背動脈と直接吻合する。
    この足背動脈と足底の血流の吻合が、どちらかが閉塞した場合でも足部全体の血流保持を助ける。
    後脛骨動脈は、屈筋支帯(くっきんしたい)の下にある踵骨溝に入り、長母趾外転筋(ちょうぼしがいてんきん)と短趾屈筋(たんしくっきん)の間にある横中隔レベルにおいて、内側足底動脈と外側足底動脈に分岐する。
    •外側足底動脈アンギオサムには足底前足部と共に外側足底表面が含まれる。
    •第1趾は通常外側足底アンギオサムの一部とされるが、内側足底動脈アンギオサムや足背動脈アンギオサムに含まれることもある。
    Berceli SA, Chan AK Efficacy of dorsal pedal artery bypass in limb salavage for ischemic heel ulcers. J Vas Surg 1999;30:499-508.
    It is important to remember that 15% of bypass fail to heal the foot despite remaining patent because the bypass failed to revascularize the affected angiosome.
    足背動脈へのバイパスが成功した患者のうち創傷が治癒しなかった患者は15%存在した
    治療はいつ断念して切断するべきであるか? When should we amputate?
    膝下に残された動脈は一つ Only one vessel runoff to the foot.
    1.足底動脈はアーチはない。2.足背動脈は完成されていない

    指切断
    血流不十分のために縫合離解
    線維芽細胞を増殖したシート Dermagraft® is a cryopreserved human fibroblast-derived dermal substitute; it is composed of fibroblasts, extracellular matrix, and a bioabsorbable scaffold.
    創に悪化と創傷治療の、上皮形成、収縮、肉芽形成がみられない
    さらに悪化、傷の周囲にも二次感染と、真菌。 動脈エコーでは、血流の問題は変わりなく、同じ、膝下動脈はまだ、足首まできている
    二次感染をコントロールした後、更に諦めずに第5回目の縫合にチャレンジした!
    創傷環境の血流を高めるために、ウンドベットプリペアレーションのために、まず、 1.治らない部位の骨の骨髄をとることによって血流を高めた。 2.骨をとることによって周りの治っていた皮膚組織を使って縫合することができた。
    創が治った。治療期間八ヶ月。
    足部コンパートメントの数は未だ共通の確定はされていないが、外科切開によって除圧できるものとして10のコンパートメントが確認されている。
    糖尿病足感染の外科的管理:足部のコンパートメント
    (1) 皮膚
    (2) 内側
    (3) 浅部中央
    (4) 深部中央
    (5) 外側
    (6-9) 骨間
    (10) 踵部
    糖尿病足感染の外科的管理:足部のコンパートメントSurgical management of diabetic foot infections: foot compartments
    (1) the skin,
    (2) medial,
    (3) superficial central,
    (4) deep central,
    (5) lateral,
    (6–9) interosseoi,
    (10) calcaneal compartments
    Cross Section 足の4区分 4 compartments in foot
    •足はまた筋膜(Fascia)によって、大まかに
    4区分(4Compartments)に分けられる。
    Foot is divided in 4 compartments by fascia
    •これは膿(うみ)などの感染の拡大の予測に重要である. Identifying 4 compartments in foot is important in treating infections, abscess etc

    糖尿病性足病変手術の等級区分
    •クラスⅠ:選択的糖尿病足手術(痛覚のある患者において、
    痛みのある足変形を治療する)
    •クラスⅡ:動脈硬化(痛覚を失っている創傷のない患者に
    おいて、創傷発症や再発のリスクを減らす)
    •クラスⅢ:治療的手術(創傷の治癒目的)
    •クラスⅣ:緊急手術(急性感染の進行を抑える)
    経皮的アキレス腱伸張術
    •外科医はアキレス腱に3箇所の経皮的腱切断を計画する
    •アシスタントは継続的に優しく足を背屈させて中立の状態に持ってくる。

    早期の創傷治癒 Rapid wound Healing
    創傷治療における新しいスタンダード
    Is the new standard of care in wound healing.
    創傷治癒プロセス The Wound Healing Process 高度療法を用いるか決断の指標とすべきなのは、 4週間で50%の縮小率である。 4週間たっても治癒しない創傷は、切断など深刻な結果 につながる事があるということを熟慮しなくてはならない。
    決断
    人工組織 Bioengineered tissues.
    糖尿病性足潰瘍の治療において現在米国で認可されているものは以下の2種類である:
    Apligraf™ (Organogenesis Inc., Canton, MA),
    Dermagraft™ (Smith & Nephew, Inc., London, UK);
    両者とも無作為比較試験においてその有用性を評価されている。
    Currently, two bioengineered tissues have been approved to treat diabetic foot ulcers in the US: Apligraf™ (Organogenesis Inc., Canton, MA), and Dermagraft™ (Smith & Nephew, Inc., London, UK); both have demonstrated efficacy in randomized, controlled trials.
    123
    Post Post Tib artery bypass Diabetic foot . Apligraf for wound bed preperation.

    RESTORE THE BALANCE
    オートロジェル システム
    濃縮血小板 血漿ジェル
    通常の創傷治癒システム Normal “Complex” Wound Repair
    Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd.©2007
    慢性創傷 - 炎症期で停滞 Chronic Wound – Stuck in Inflammatory Phase
    Singer AJ, Clarke RA, (1999) Cutaneous wound healing NEJM
    ©1999 Massachussetts Medical Society, All Rights Reserved
    バランスが崩れた創傷床
    バランスの良い創傷床
    Examples of Growth Factors and Cytokines that are Dysregulated in Chronic Wounds
    安全・短時間で実施できる、医療現場での臨床検査 オートロジェル A safe and rapid point-of-care process AutoloGelTM
    130
    •患者からの少量の採血
    •血液チューブを特殊デザインの
    遠心分離器にかけ、全血液から血小板と血漿を抽出
    •血小板と血漿に試薬を加える事により以下の効果がある:
    –多数の成長因子を放出
    –フィブリン基質の構成
    –血小板と血漿を含む溶液のジェル化
    •多数の成長因子とフィブリン基質を含むジェルを患者の創傷に局所的に投与する
    糖尿病性足潰瘍を対象としたオートロジェルの
    無作為化 比較対照試験
    AutoloGel Control
    Total
    Healed
    多数の創傷 n= 35
    創傷面積 ≤ 7 cm2 、創傷体積 ≤ 2 cm3
    オートジェル群
    治癒率 81.3%
    コントロール群
    治癒率 42.1%
    p = 0.0364
    症例創傷数
    オートロジェル群の治癒率(81.3%)はコントロール群(41.3%)より著しく高い。
    オートロジェル群の平均治癒期間は6週間。
    全創傷
    治癒した創傷
    オートロジェル 症例研究
    右坐骨部 褥瘡
    AutoloGel Case study series Right Ischial Pressure Ulcer
    矢印はポケットの
    範囲を示す
    創傷歴: 2 年間
    治療期間: 1 ヶ月(治癒)
    オートロジェルを使用した慢性創傷の症例 プロスぺクティブ、非ランダム化スタディ Prospective, Non-Randomized, Case Series of Chronic Wounds Treated with AutoloGel™
    症例数(創傷数)= 65、研究施設数=11
    期間=6ヶ月
    12.15.2008 ~ 06.18.2009
    140
    創傷歴とオートロジェル治療期間の比較 Previous Wound Duration vs. AutoloGel Treatment Time
    141
    期間(週数)
    創傷歴及び過去の治療期間
    オートロジェル治療期間
    平均 初回創傷面積 =19 cm2
    平均 初回創傷体積 =36.2 cm3
    平均創傷歴及び過去の治療期間: 47.8 週間
    結果: 治癒せず
    表1 患者のベースラインと創傷の特徴
    * 1名の患者は違った病因の2つの創傷があり、それぞれの種類に含まれている ** SD(標準偏差)は少数のサンプルでは計算されていない
    予防 prevention
    •足部創傷・潰瘍は糖尿病患者にとって一般的な問題であるため、予防は非常に重要です。
    •足の専門医を定期的に受診して、爪切りや胼胝削りを受けることは、問題が大きくなるのを防ぎます。また、受診時に治療用靴の処方を受けたなら、それをは着用しなくてはなりません。
    •正しく足のケアをしないと足部創傷の再発や感染のおそれがでてきます。加えて、足部が感染すれば切断の危険性はぐんと高まります。包括的なフットケアプログラムは、切断率を45~85%減少させるという報告があります。
    回内糖尿病足に対するカスタム・オーソティクスの足底圧分散効果 Effect of custom orthotics on plantar pressure distribution in the pronated diabetic foot. Albert S, Rinoie C.
    •回内足タイプの患者の足底圧に関する検証の際には F-Scanシステムが利用される
    •The F-scan system was used to study plantar foot pressure in patients with a pronated foot type.
    •シューズ内の状況測定については、第一中足骨骨頭部ならびに内足側踵骨をエクストラデプスシューズにオーソティクス使用・未使用の状況で確認する
    •Inshoe measurements were made under the first metatarsal head and medial heel with and without an orthotic in an extra depth shoe.
    •オーソティクス使用・未使用時の足底圧分布の比較を行う場合にもF-Scanは利用される
    •The F-scan system was also used to compare the total contact area under the foot between each patient with and without the orthotic device.
    •オーソティクスの使用により収集されたデータから第一中足骨骨頭部ならびに内足側踵骨周辺の足底圧の低下がみられた(30-40%の低下)
    •Data collected in this study demonstrated a reduced plantar pressure under the first metatarsal head and medial heel in the patients with an orthotic (30-40% reduction).
    •オーソティクス使用時には足底接地面積が上昇した。(5-10%)
    •Calculations of the total contact area under the foot revealed an increase in contact area with an orthotic in extra depth shoes (5-10% increase).
    •取り外し可能な歩行時の接地面積上昇、 足底圧の低減を目的としたインソールが 3ヶ月間の検証に使用された
    •Pressure-sensitive insoles, which were replaced as needed, provided reproducible measurements of dynamic plantar pressure and contact area through repeated measurements over the 3-month period of this study
    •評価からカスタム・オーソティクスが足底にかかる圧を低下し、 足底の接地面積を上昇させることがわかる。 したがって、オーソティクスは神経障害を持つ糖尿病足の潰瘍発生 リスクを低下させると言える。
    • Evaluations show that a custom-made foot orthotic can increase total contact area (redistribute force) and is able to reduce plantar pressures. Thus, an orthotic should reduce the risk of ulceration in the diabetic neuropathic foot.
    オーソティクス使用による足底圧の変化
    使用前
    使用後
    使用前 使用後
    Before
    After
    Before
    After
    Plantar Pressure Alteration: with/without Orthotics

     

    Shape and pressure analyses give most relief of pressure
    インソール入りの糖尿病靴 Diabetic shoe with insert
    3DOフットスキャン 3 DO foot scan
     5分間スキャニング
     ビジュアル志向の表示画面
     評価レポート機能
     足の立体形状把握
     足に適したインソールの作成へ
    石膏での足の採型方法とは?

    外傷に弱い足を守る特殊生地素材
    プラスタゾート: 低反発素材
    立位・歩行時に足底にかかる圧(垂直・ねじれ)
    を緩和し皮膚の外傷を予防
    PPT: 高反発素材
    地面からの衝撃を緩和し、足への衝撃伝達を低下
    拡大図
    プラスタゾートは米国メディケアをはじめ
    世界中で糖尿病足用の生地として
    採用されている生地です

    足部に深い膿瘍腔のある糖尿病患者における 早期外科的デブリードメントと血流改善
    Ezio Faglia, MD,1 Giacomo Clerici, MD,2 Maurizio Caminiti, MD,3
    Antonella Quarantiello, MD,4 Michela Gino, MD,5 and Alberto Morabito, PhD6
    (The Journal of Foot & Ankle Surgery 45(4):220–226, 2006)
    Early Surgical Debridement and Revascularization in Patients With Diabetes and Deep Foot Space Abscess:
    比較方法
    43名の患者は外来受診後入院となり、直ちに外科的デブリードメントを実施。
    •グループA
    63名の患者は他院でデブリードメントを受けずに平均6.2-7.5日間の入院の後、当センターへ転院。
    •グループB
    Methods While 43 patients were admitted after an outpatient visit with immediate surgical debridement Group A 63 patients were transferred from other hospitals after a mean stay of 6.2 7.5 days without debridement Group B
    早期デブリードメント治療の定義 ー 治療プロトコル
    On admission into our center, if a deep space abscess was suspected at the first examination, a small incision and probe exploration were made. If pus was present, the patient was subjected to an urgent surgical debridement in an operating room..
    This took place, on average, 6 to 8 hours after admission
    血管系疾患のアセスメント Vascular disease assessment
    排膿後、外側、中央、内側のコンパートメントを探査した。
    足部の脈が弱い又は無かった場合、TcPO2が50mmHg以下の場合、動脈エコーで著明な狭窄が見られた場合は、外科的デブリードメントの翌日に動脈造影、PTAを実施した。
    アンギオの結果に基いてバイパスグラフトを実施し、少なくとも一つの足部動脈を開通させる。

    結論 Conclusion
    外来受診後直ちに入院処置がとられた患者と、他院で従来の治療法を受けてから転院してきた患者を比べると、切断レベルに著明な違いが見られた。
    2つのグループには人口学的、臨床的に見た著明な違いは無かった。
    2つのグループに末梢動脈閉塞性疾患(PAOD)の有無又は重度における違いは無かった。更に、骨髄炎、培養結果、抗生剤療法における著明な違いも無かった。

    グループBでは、より近位での切断が行われたことを示す 論理的分析
    ショパール又は 膝上切断
    外科的デブリードメントの遅れが感染の拡大をもたらすことを示唆
    デブリードメント無しで、毎日が経過するごとに、1.6の指数関数的増加
    6041名
    13659
    ●登録患者数patient:
    ●登録創傷数wounds:
    登録患者数並びに創傷数
    Millennia Data Base
    センター受診前罹患期間0500100015002000250030006ヶ月1年5年5年超人
    患者原疾患比率動脈性糖尿病性ASO糖尿病静脈性褥瘡その他患者割合25.3%13.0%24.8%7.4%12.3%17.1%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%
    創傷数治癒した77.7%7610創傷状態割合200197977.7%治癒率=治癒しなかった20.2%治療中2.0%創傷総治癒率治癒した治癒しなかった治療中
    患者の意識向上と教育 Patient Awareness and Education
    糖尿病性足潰瘍の意識向上プログラムは、
    フットスクリーニング、地元紙の記事、広告などを通して
    糖尿病性足潰瘍に関する教育・情報を提供するものである。
    The DFU awareness program provides education and information about diabetic foot ulcers through various community outreach events, such as foot screenings, articles in local newspapers, and advertisements.
    フットケアの10の方法 かかりつけ医による年に1度の診断にくわえて、 あなたが今日から始められる足のケア方法をご紹介します。
    •糖尿病をしっかり管理する。
    •足を毎日見て、水疱、切り傷、むくみなどが無いか調べる。足の裏が見えなければ鏡を使ったり、ご友人やご家族の助けを借りてください。
    •毎日、体をもっと動かす。
    •糖尿病患者用の靴を着用する。
    •毎日足をきれいに洗って良く乾かす。
    •足の表裏にローションを塗り、足をすべすべに保つ。
    •爪切りをきちんとする。
    •裸足で歩かない。
    •熱や冷えから足を守る。
    •足の指を動かしたり、座っているときは足を上げたりして、足の血行を保つ。


    【潰瘍,足,傷】【動脈硬化】【足,静脈】【糖尿病,腐る】
    【床ずれ】【壊死】【足,傷】【潰瘍,足】

    横浜総合病院日本赤十字社医療センター・ 洛和会ヘルスケアシステム・ 庄内余目病院・ 八尾徳洲会総合病院・ 図南病院・ 鹿児島徳州会病院・ 熊本機能病院・ 仙台病院・ 大垣市民病院・ 大分岡病院・ 土谷総合病院・ 岩切病院・ 鶴巻温泉病院・ 原土井病院・ 北海道循環器病院・ 心臓病センター榊原病院・ 東葛クリニック病院

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